醫(yī)案上交修改格式作業(yè)（王磊）

醫(yī)案記錄

患者姓名：秦佑民       性別：男       年齡：38歲

就診日期：2019.03.18     初診      發(fā)病節(jié)氣：驚蟄

主訴：夜寐欠佳5年余。
現(xiàn)病史：患者近5年來(lái)夜寐欠佳，睡眠意識(shí)淺，且醒后不易入睡，經(jīng)常無(wú)困意，神疲乏力，心慌、頭暈，心煩，表情淡漠，面色少華，納呆，二便尚調(diào)。自訴性生活后勞累不適，舌淡紅，中間有裂紋，苔薄黃，脈弦細(xì)。
既往史：曾診斷為“焦慮癥”，未服用抗焦慮藥物。

過(guò)敏史：無(wú)。
中醫(yī)診斷：不寐

證型診斷：肝郁血虛

西醫(yī)診斷：焦慮癥
治  法：疏肝達(dá)郁，養(yǎng)血安神。
處  方：丹梔逍遙散加減。丹皮10g、梔子10g、柴胡10g、白芍20g、黃芪20g、黨參20g、枳實(shí)15g、佛手15g、生地10g、合歡皮30g、夜交藤30g、生龍牡（先煎）各30g、珍珠母（先煎）30g、甘草6g。5付，水煎服，日一劑。
心得體會(huì)：不寐的治療多以心主神志出發(fā)，予寧心安神為主，但亦可以從“肝主疏泄，肝主藏血，血舍魂，肝藏魂”立論出發(fā)，以疏肝養(yǎng)血為主。本方以丹梔逍遙散為主清肝瀉火、疏肝養(yǎng)肝，從而使氣機(jī)調(diào)達(dá)、肝血得養(yǎng)，而使魂藏于肝。又以黃芪、黨參益氣養(yǎng)血，枳實(shí)、佛手理氣健脾，增加食欲以養(yǎng)后天之本。合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神；生龍牡、珍珠母鎮(zhèn)靜安神，諸藥共助解郁養(yǎng)血安神之功。

記錄人：王磊

2019年 03 月 19 日

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患者姓名：崔鳳俠       性別：女        年齡：37歲

就診日期：2019.03.16      初診        發(fā)病節(jié)氣：驚蟄

主訴：睡眠欠安2年余。
現(xiàn)病史：夜間睡眠欠安，入睡困難，醒后難以入睡，尤以下半夜明顯，精神緊張，口干口苦，心煩、腹脹，神疲乏力，二便尚調(diào)，飲食可，小便尚調(diào)，大便干。舌紅，苔薄，脈弦。

既往史：既往有抑郁病史，長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物（具體不詳）。

中醫(yī)診斷：不寐

證型診斷：肝火擾心

西醫(yī)診斷：焦慮癥
治法：清肝瀉火，養(yǎng)心安神
處方：柴胡10g、梔子10g、丹皮10g、白芍50g、連翹15g、枳實(shí)15g、木香10g、合歡皮20g、夜交藤30g、甘草6g、黃芪30g ，5付，水沖服，日一劑。
二診（2019.03.23）：患者訴腹脹減輕，心煩口苦好轉(zhuǎn)，舌尖稍紅，苔薄，脈弦。處方：上方改白芍60g，加蒲公英20g ，5付，水沖服，日一劑。
心得體會(huì)：《素問(wèn).五臟生成》謂：“故人臥，血?dú)w于肝。”《普濟(jì)本事方》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若理體也?！鄙癜矂t寐，神不安則不寐”，心主神明而藏神，肝主藏血而舍魂，魂隨神往，白晝隨神游于目而動(dòng)，入夜則魂歸于肝而靜，靜則神安而能寐。七情致病，肝郁為首，情志不解，肝氣郁結(jié)，郁則生滯，血?dú)鈽袡C(jī)不利，欲伸而不達(dá)，魂不安其舍而病不寐。本病案患者情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)暢達(dá)，致氣機(jī)逆亂，血隨氣逆，循行不暢，加之肝氣久郁化熱，肝經(jīng)郁熱，循經(jīng)上擾心神。治宜清肝瀉火，除煩安神。方中梔子、牡丹皮清肝熱、瀉肝火，以利肝氣調(diào)達(dá)：以白芍、柴胡等柔肝體疏肝郁，輔以合歡皮、夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心解郁安神；肝胃郁熱，以枳實(shí)、木香理氣除脹。甘草調(diào)和諸藥。

記錄人：王磊

2019年03 月 24日

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患者姓名：劉玉柱       性別：男        年齡：77歲

就診日期：2019.04.29     初診      發(fā)病節(jié)氣：谷雨

主訴：咳嗽憋喘，動(dòng)則益甚間斷發(fā)作50年余。

現(xiàn)病史：咳嗽憋喘，動(dòng)則益甚，痰多色黃白，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗出，無(wú)心慌，無(wú)四肢畏冷，納可，睡眠欠佳，大小便正常。舌暗紅，苔薄黃，脈沉。
既往史：既往“過(guò)敏性哮喘”50余年，每于冬春兩季好發(fā)，且發(fā)作頻繁?？人员锎?，呼吸急促，動(dòng)則益甚，需使用抗過(guò)敏藥物、解痙平喘藥物可控制。
體格檢查：神志清，精神一般，憋喘貌，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音及哮鳴音，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。
中醫(yī)診斷：喘證

證型診斷：痰熱閉肺

西醫(yī)診斷：過(guò)敏性哮喘、支氣管炎

治  法：清熱祛痰宣肺
處  方：蜜麻黃9g、蘇子15g、連翹15g、金蕎麥30g、紫苑15g、桑白皮15g、浙貝母15g、瓜蔞20g、黃芩15g、蒲公英15g、蟬蛻15g、威靈仙15g、百藥煎1包，6付，水煎服，日一劑。
二診（2019.05.18）：患者自訴自上次服藥來(lái)咳喘緩解，且至今未發(fā)作，患者異常激動(dòng)，現(xiàn)偶有咳嗽，痰色稍黃，現(xiàn)為鞏固病情，要求繼服中藥。原方中去百藥煎，黃芪改30g,加黨參20g、白術(shù)20g，6付，水煎服，日-劑。
心得體會(huì)：喘證涉及多種急慢性疾病，其病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，不止外感、痰濁、痰熱、肺氣郁閉及肺虛、腎虛等，還有陰虛、內(nèi)熱、血瘀、水津不化、衛(wèi)外不固等多方位錯(cuò)綜交織的病理生理。本病案患者以痰熱閉肺為主，治療以清熱化痰，宜肺平喘為主。本證是痰熱為患，臨證時(shí)要視痰與熱的輕重不同程度，分別重化痰或重清熱治療。一般而言，因痰郁而熱者，重化痰；因熱而生痰者則重清熱。

記錄人：王磊

2019年 05 月 19 日

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患者姓名：郭允利       性別：男        年齡：59歲

就診日期：2019.05.30      初診          發(fā)病節(jié)氣：小滿(mǎn)

主訴：尿黃伴消瘦3月余。

現(xiàn)病史：患者3月前出現(xiàn)尿黃伴消瘦，于外院診斷為“膽管癌 肝臟轉(zhuǎn)移”，行膽管支架術(shù)，術(shù)后病情較平穩(wěn)，仍小便黃，現(xiàn)右脅部脹痛，尿黃，乏力，納差，食后腹脹，大便尚可，夜寐尚安，舌淡紅，中間有裂紋，苔薄黃，脈滑。
體格檢查：鞏膜無(wú)明顯黃染，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。
輔助檢查：肝功：GGT：441U/L，ALP：384U/L，AST：44U/L。
中醫(yī)診斷：脅痛病

證型診斷：氣虛兼肝膽濕熱

西醫(yī)診斷：膽管癌伴肝轉(zhuǎn)移
治  法：清熱利膽，補(bǔ)氣健脾
處  方：黃芪30g、黨參30g、白術(shù)15g、白芍15g、茵陳20g、金錢(qián)草20g、半枝蓮15g、枳實(shí)15g、佛手15g、木香10g、海螵蛸（先煎）30g、神曲15g、蒲公英20g、郁金15g、甘草6g ，7付，水煎服，日一劑。
心得體會(huì)：癌癥發(fā)展至中晚期，此時(shí)病機(jī)復(fù)雜，易發(fā)生變證；治療時(shí)需注意邪之輕重，用藥的輕重主次；攻邪時(shí)要顧護(hù)胃氣，可加健脾開(kāi)胃之品，如炙雞內(nèi)金、炒谷麥芽等；晚期大多正虛多于邪實(shí)，當(dāng)以補(bǔ)虛扶正為首要，驅(qū)邪為次。方中黃芪為君，扶正益氣。黨參、白術(shù)健脾益氣，培養(yǎng)后天之本，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，可減少腫瘤細(xì)胞增殖發(fā)揮功效。半枝蓮清熱解毒，抗腫瘤。茵陳、金錢(qián)草、蒲公英、郁金清瀉肝熱。海螵蛸抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜。神曲健脾開(kāi)胃。全方共奏益氣健脾、清熱解毒之功，扶正驅(qū)邪兼顧，具有驅(qū)邪不傷正，扶正不留邪的意義。

記錄人：王磊

2019年 05 月 31 日

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患者姓名：宋哲       性別：女        年齡：45歲

就診日期：2019.07.05     初診      發(fā)病節(jié)氣：夏至

主訴：胃脘部疼痛半年余。

現(xiàn)病史：患者近半年自覺(jué)胃脘部疼痛，灼熱感明顯，偶有反酸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、心慌，無(wú)頭暈、頭痛，納呆食少，心煩，小便色黃，大便粘滯，睡眠尚可。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。
輔助檢查：胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛。
中醫(yī)診斷：胃痛

證型診斷：脾胃濕熱
西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎
治  法：清熱利濕、和胃愈糜
處  方：黃連3g、連翹15g、枳實(shí)15g、白術(shù)15g、金蕎麥15g、佛手15g、延胡索15g、白及10g、海螵蛸30g、煅瓦楞子30g、甘草3g，7付，水沖服，日-劑。
二診（2019.07.12）：自訴胃脘灼熱疼痛減輕，腹脹明顯，時(shí)有噯氣。上方加旋覆花10g、代赭石30g、厚樸10g，7付，繼服，日一劑。
心得體會(huì)：中醫(yī)認(rèn)為慢性糜爛性胃炎的病機(jī)多為濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯中焦，脾胃升降不暢，胃氣壅滯而導(dǎo)致；或脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，水濕積滯，郁而化熱而發(fā)本病。本病案患者脾胃濕熱較重，遂治療上以清熱利濕、健脾和胃為主，方中黃連清熱燥濕，善清中焦火熱，連翹、金蕎麥增強(qiáng)清熱之功，積實(shí)、佛手理氣除脹，白術(shù)健脾利濕，白及斂瘡愈糜，海螵鞘、瓦楞子制酸和胃止痛，延胡索止痛效佳，甘草調(diào)和諸藥。

記錄人：王磊

2019年07 月 13 日

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患者姓名：李玉玲       性別：女           年齡：57歲

就診日期：2019.04.25   初診15621830620    發(fā)病節(jié)氣：谷雨

主訴：右脅部疼痛反復(fù)發(fā)作8年余。

現(xiàn)病史：患者近8年來(lái)右脅部疼痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)有脹悶感，受涼、勞累及有油膩后癥狀加重，痛則連及后背部，胃脘部無(wú)疼痛，無(wú)反酸、惡心、嘔吐等，口干、口苦，小便黃，大便尚可，舌暗紅，苔黃膩，脈滑。
既往史：既往“膽結(jié)石”病史。
輔助檢查：腹部彩超：膽囊結(jié)石多發(fā)（最大0.7cm×0.5cm），肝血管瘤（3.5cm×2.7cm×2.2cm）。

中醫(yī)診斷：脅痛病

證型診斷：濕熱蘊(yùn)結(jié)

西醫(yī)診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎、肝血管瘤

治  法：清利濕熱，疏利肝膽
處  方：五金湯加減。金錢(qián)草60g、海金沙（包煎）30g、郁金15g、雞內(nèi)金15g、枳實(shí)15g、木香15g、柴胡10g、白芍15g、蒲公英20g、茵陳20g、趕黃草1包、延胡索15g、金銀花20g、川芎15g、甘草6g， 5付，水煎服，日一劑。
二診（2019.04.30）：疼痛稍緩解，原方中金錢(qián)草100g， 5付繼服。
三診（2019.05.08）：近兩天進(jìn)食油膩后右脅部疼痛再作，無(wú)脹感，飲食睡眠正常。原方中延胡索改為20g，白芍改為20g，5付繼服。

四診（2019.07.13）：2019.06.08于外科治療闌尾炎，現(xiàn)無(wú)明顯疼痛不適。原方中去茵陳、金銀花，金錢(qián)草改為150g，加白術(shù)15g，5付繼服。
心得體會(huì)：膽石癥大致屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”、“膽脹”等范疇。起病多因內(nèi)傷七情、飲食勞倦、外感六淫、蛔蟲(chóng)上擾等因素為主。通過(guò)多年的臨床觀(guān)察和臨證實(shí)踐認(rèn)為肝郁氣滯，膽失通降是發(fā)病之根本，蓋膽為六腑之首，主貯存膽汁和排泄膽汁，而膽汁來(lái)源于肝，乃“肝之余氣，瀉于膽，聚而為精”(《東醫(yī)寶鑒》)，其氣以和降為順，以通為用。然其通降依賴(lài)郁肝之疏泄，肝之疏泄有度，則膽汁分泌如常，排泄通暢。若肝郁氣滯，則膽汁排泄不利，膽腑不通。肝氣不暢終致肝失疏泄，膽腑失暢，氣機(jī)郁滯，膽汁淤積，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煎熬成石為本。本病以肝郁氣滯，膽失通降為根本，結(jié)石既是疾病產(chǎn)物又是致病因素，宗《內(nèi)經(jīng)》之“木郁者達(dá)之”、“結(jié)著散之”，方選柴胡、白芍、郁金以疏肝解郁，是肝氣條達(dá)，疏泄復(fù)暢,峻攻不如消磨。加雞內(nèi)金、金錢(qián)草、海金沙以溶石化石使結(jié)石的結(jié)構(gòu)發(fā)生松懈，利于結(jié)石由大變小最后變成渣屑排出，辨證濕熱較盛，故加茵陳、趕黃草等利膽退黃之品。枳實(shí)、木香、川芎有氣行則濕化之意。

記錄人：王磊

2019年 07 月 15 日

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患者姓名：徐芹       性別：女        年齡：30歲

就診日期：2019.06.13     初診      發(fā)病節(jié)氣：芒種

主訴：反復(fù)發(fā)熱2年余。

現(xiàn)病史：患者近2年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，面紅，怕冷，體溫波動(dòng)在37.2℃-37.4℃之間，且伴左側(cè)眉棱骨處疼痛，頸后部疼痛不適，無(wú)咳嗽咯血，無(wú)盜汗，無(wú)胸悶胸痛，近期體重?zé)o明顯下降。平素月經(jīng)最少，色黑，有血塊，經(jīng)行腹痛，近半月腰腹部出現(xiàn)紅色皮疹，瘙癢明顯。二便尚調(diào)，睡眠般。舌紅絳，苔薄黃，脈弦細(xì)。
中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱

證型診斷：肝郁陰虛證

西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥
治  法：疏肝解郁，養(yǎng)陰清熱
處  方：柴胡10g、梔子10g、丹皮10g、連翹15g、金蕎麥30g、桑葉10g、菊花10g、黃芩15g、葛根15g、生地15g、地骨皮15g、石膏30g、知母12g、荊芥10g、防風(fēng)6g、白鮮皮10、甘草6g，5付，水煎服，日-劑。
二診（2019.07.13）：現(xiàn)仍低熱,怕冷，皮膚瘙癢，有丘疹，可迅速消退。雙側(cè)乳房脹痛，發(fā)熱時(shí)明顯，平素月經(jīng)量少，色黑，有血塊，經(jīng)行腹痛，大便偏干。舌暗，淡胖，有齒痕。2年前有人流病史，隨后便反復(fù)發(fā)熱。處方：夏枯草15g、蒲公英20g、丹皮10g、荊芥10g、防風(fēng)10g、地骨皮15g、赤芍15g、生地15g、當(dāng)歸15g、柴胡15g、紅花10g、川牛膝15g、丹參15g、甘草6g，5付，水煎服，日一劑。
心得體會(huì)：初診時(shí)考慮肝失疏泄包括兩個(gè)方面：一是疏泄不及或障礙，多因精神刺激，情志抑郁不暢，或因郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣不能條達(dá)氣郁化火；二是疏泄太過(guò)，多因肝郁氣滯，郁而化熱化火，或大怒傷肝，肝氣暴張，引發(fā)肝火上逆，或因情志所傷，五志過(guò)極化火，導(dǎo)致肝之疏泄功能太過(guò)，肝火內(nèi)生。二者均會(huì)影響于脾而導(dǎo)致脾失健運(yùn)，引起牌氣不升和濕邪停聚，濕阻氣機(jī)，郁而化熱，氣、火、濕三者郁滯壅遏，則致發(fā)熱。方中丹皮、梔子、菊花、連翹、桑葉、菊花清瀉肝熱，柴胡辛行苦泄，性善調(diào)達(dá)肝氣，疏肝解郁；石膏、知母清氣分之熱,地骨皮清虛熱。佐以荊防、白鮮皮祛風(fēng)止癢。二診時(shí)訴上方效果不佳，追問(wèn)病史患者2年前有人流病史，隨后便反復(fù)發(fā)熱，且平素月經(jīng)量少，色黑，有血塊，經(jīng)行腹痛，考慮病機(jī)為肝郁兼血瘀證，《醫(yī)門(mén)法律虛勞論》：“血痹則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行，血瘀則蓉虛，容虛則發(fā)熱”，遂治療上調(diào)整為疏肝解郁兼活血化瘀為主，方中柴胡疏肝解郁，丹皮、夏枯草、蒲公英清肝瀉火，赤芍、生地清熱涼血散瘀，紅花、川牛膝、當(dāng)歸活血化瘀、引血下行，且當(dāng)歸養(yǎng)血活血。治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，故以荊防疏風(fēng)止癢。

記錄人：王磊

2019年 07 月 17 日

醫(yī)案記錄

患者姓名：傅珍寶       性別：男        年齡：61歲

就診日期：2019.09.06      初診      發(fā)病節(jié)氣：處暑

主訴：胸脅疼痛、周身神疲乏力2年余。
現(xiàn)病史：訴周身神疲乏力，頭暈，胸脅疼痛，腹脹，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)咯血，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，口干，納少，二便尚可，睡眠欠安，舌暗紅，有瘀斑，苔黃，脈沉。
既往：2年前因咯血發(fā)現(xiàn)右肺小細(xì)胞癌，曾化療，現(xiàn)雙腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移；有高血壓病史，大量吸煙史。
中醫(yī)診斷：癌病

證型診斷：氣虛瘀滯

西醫(yī)診斷：右肺小細(xì)胞癌，雙腎上腺轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移；高血壓

治  法：補(bǔ)氣祛瘀

處  方：黃芪50g、黨參30g、白術(shù)20g、茯苓20g、半枝蓮15g、白花蛇舌草15g、連翹15g、金蕎麥30、瓜菱20g、浙貝母15g、遠(yuǎn)志15g、枳實(shí)15g、冬瓜皮30g、雞內(nèi)金20g、海螵蛸（先煎）30g、瓦楞子（先煎）30g、生姜10g、砂仁（后下）5g、甘草3g，5付，水煎服，日一劑。
二診（2019.09.11）：患者兩脅疼痛，腹脹稍減輕，乏力較前稍緩解，頭暈，可咳嗽咳痰，原方無(wú)瓜萎、浙貝母、遠(yuǎn)志，加延胡索15g ， 5付，水沖服，日一劑。
心得體會(huì)：本病類(lèi)屬于中醫(yī)學(xué)的“肺積”、“痞癖” 、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范疇。肺癌是由于正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，邪毒乘虛入肺，邪滯于肺，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，肺氣臉郁，宜降失司，氣機(jī)不利，血行瘀滯，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，于是瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。因此，肺癌是因虛而得病，因虛而致實(shí)，是一種全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病。肺癌的虛以陰虛、氣陰兩虛為多見(jiàn)，實(shí)則不外乎氣滯、血瘀、痰凝、毒聚之病理變化。其病位在肺，但因肝主疏泄，脾主運(yùn)化水濕，腎主水之蒸化，故與肝、脾、腎關(guān)系密切。中醫(yī)理論認(rèn)為腫瘤的病機(jī)特點(diǎn)多為本虛標(biāo)實(shí)，臨床常見(jiàn)脾虛痰濕、氣滯血瘀、氣虛血瘀、熱毒內(nèi)結(jié)、寒邪凝滯等證型，治當(dāng)扶正祛邪。化療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，在中醫(yī)理論中當(dāng)屬"攻法"范疇，能攻逐病邪，卻可能出現(xiàn)邪去正傷的局面，這可能就是化療一方面具有較好的抗癌作用，另一方面又給機(jī)體帶來(lái)一系列毒副作用的原因。化療藥物損傷了脾胃，嚴(yán)重影響了脾胃的運(yùn)化功能，使脾胃升清降濁的功能失調(diào)，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司。因此根據(jù)腫瘤的病因病機(jī)特點(diǎn)，治當(dāng)健脾益氣、清熱化痰、顧護(hù)脾胃。

記錄人：王磊

2019年 09 月 13 日

醫(yī)案記錄

患者姓名：宋照偉       性別：男         年齡：48歲

就診日期：2019.08.21   初診18506378523   發(fā)病節(jié)氣：立秋

主訴：胰腺癌(IV期)化療行術(shù)后2年余。

現(xiàn)病史：自訴貧血，稍乏力，無(wú)疼痛、惡心嘔吐等不適，舌偏暗，苔膩稍黃，脈沉細(xì)。
既往史：胰腺癌(IV期)化療行術(shù)后，肝臟繼發(fā)惡性腫瘤，腹腔、盆腔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫痛。

輔助檢查：肝功示ALT：8SU/L，AST：50UL，ALP：439U/L，GGT：479U/L。
中醫(yī)診斷：癌病

證型診斷：正虛邪戀

西醫(yī)診斷：胰腺癌(IV期)化療術(shù)后，肝臟繼發(fā)惡性腫瘤，腹腔、盆腔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤。
治  法：扶正驅(qū)邪
處  方：黃芪30g、黨參30g、白術(shù)20g、茯苓15g、半枝蓮15g、白花蛇舌草15g、連翹15g、金蕎麥30g、藿香15g、佩蘭15g、半夏9g、茵陳20g、垂盆草20g、趕黃草1包、人參葉1包、百藥煎1包、甘草3g，5付，水煎服，日-劑。
二診（2019.08.27）：患者自訴力氣較前稍增，其余無(wú)特殊。原方加雞骨草15g，5付，水煎服，日一劑。
三診（2019.10.23）：患者10.18于外院行胸部及腹部CT檢查示:右肺上葉后段及下葉背段結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移瘤不排除，貧血表現(xiàn):胰腺癌化療術(shù)后并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤介入術(shù)后改變，腹腔、腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。因懷疑肺部炎癥，遂于外院行輸液治療(具體不詳)。此次來(lái)診時(shí)發(fā)熱，乏力疲倦，其余無(wú)特殊，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。處方：柴胡20g、黃芪60g、石膏30g、桂枝9g、白芍15g、麻黃10g、黨參30g、半枝蓮15g、連翹15g、金蕎麥30g、白術(shù)20g、茯苓15g、人參葉1包、重樓10g、百花蛇舌草20g，5付，水煎服，日-劑。
心得體會(huì)：胰腺癌發(fā)展至中晚期，此時(shí)病機(jī)復(fù)雜，易發(fā)生變證；治療時(shí)需注意邪之輕重，用藥的輕重主次；攻邪時(shí)要顧護(hù)胃氣，可加健牌開(kāi)胃之品，如炙雞內(nèi)金、炒谷麥芽等晚期大多正虛多于邪實(shí)，當(dāng)以補(bǔ)虛扶正為首要，驅(qū)邪為次。另外，胰腺癌放、化療后的中醫(yī)治則是：放療后以解毒、潤(rùn)燥、清補(bǔ)為主，兼以健脾、補(bǔ)益肝腎；化療后以健脾、溫補(bǔ)、益肝腎為主，如有發(fā)熱酌加清熱解毒藥[1]。
   [1]陸運(yùn)矗,盧旭全莫苑君,譚智威,梁平,吳發(fā)勝，侯恩存.中晚期胰腺癌的中醫(yī)臨床治療進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2019,22(02):52-55.

記錄人：王磊

2019年 10 月 24 日

醫(yī)案記錄

患者姓名：王金山          性別：男      年齡：86歲

就診日期：2019.09.06        初診          發(fā)病節(jié)氣：處暑

主訴：胃癌1年余。

現(xiàn)病史：近1年時(shí)有胃脘脹痛，噯氣、呃逆頻頻，偶有反酸，納少，夜眠一般，小便正常，大便干，近2日未解。舌暗紅，苔黃膩，脈沉。
中醫(yī)診斷：癌病

證型診斷：濕熱中阻

西醫(yī)診斷：胃癌

治  法：清熱利濕和胃
處  方：延胡索25g、炒白芍20、海螵鞘（先煎）30g、瓦楞子（先煎）30g、梔子10g、蒲公英30g、枳實(shí)15g、佛手15g、木香15g、半枝蓮15g、徐長(zhǎng)卿15g、厚樸15g、半夏6g、金蕎麥30g、旋覆花（包煎）10、g代赭石（先煎）20g、連翹15g、甘草3g，5付，水煎服，日一劑。
二診（2019.09.23）：上次服藥后癥狀減輕，2天前自覺(jué)上腹部陣發(fā)性疼痛，稍感吞咽受阻，胃脘灼熱、嘈雜，納呆，噯氣、呃逆，食后腹脹，口干，大便干，舌暗紅，苔膩稍黃。上方去半夏，延胡索改30g，加黃柏12g、黃芪30g、白花蛇舌草15g，7付，水煎服，日-劑。
三診（2019.10.14）：患者訴胃脘脹疼緩解，無(wú)明顯噯氣、呃逆，納可，舌苔稍膩。上方去旋覆花、代赭石，加蛇莓15g ，7付繼服。
心得體會(huì)：胃癌發(fā)生總屬正氣虛弱，熱毒瘀血侵犯人體，造成臟腑陰陽(yáng)失衡而至，屬“胃痛”“積聚”“噎嗝”“痞滿(mǎn)”等范疇?！夺t(yī)宗必讀》云：“積之成也,正氣不足而后邪氣踞之”，腫瘤形成多貴之于正氣虛弱。正氣虧虛,不能護(hù)衛(wèi)機(jī)體，外感熱毒邪氣或邪氣內(nèi)生,阻塞經(jīng)絡(luò)，壅留于胃，結(jié)聚為瘤。因此治療上不可一派以毒攻毒，易擾亂氣機(jī)、損傷脾胃、耗傷正氣。該病案患者中焦?jié)駸彷^盛，“急則治其標(biāo)”，給予清熱化濕藥物配合健脾護(hù)胃藥物，待濕熱之邪消退，給予扶正益氣為主，解毒為輔，使驅(qū)邪不傷正，扶正不留邪。

記錄人：王磊

2019年 10 月 15日

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