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        大僂(強(qiáng)直性脊柱炎)診療方案

        發(fā)布時間:2022-12-23
        作者:管理員
        瀏覽量:4413

        一、概念

        強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS) 是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病,病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)和脊柱骨突關(guān)節(jié),晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直畸形以至嚴(yán)重的功能障礙。病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,大部分亞型與密切相關(guān),證明該疾病是有遺傳決定易感人群對環(huán)境因素的免疫反應(yīng)所致。本病具有明顯的家族遺傳傾向,起病隱匿,病程長,致殘率高。

        二、病因病機(jī):

        本病主要病機(jī)為腎督兩虛,督脈為陽脈之海,督主一身之陽,腰為腎之府,又與足太陽膀胱經(jīng)相表里,所以腎督兩虛,氣血虛弱,寒邪最易入侵,寒邪入侵腎督,陽氣不得開闔,腠理失司,寒氣從之,趁虛而入,深侵腎督,乃生大僂。大僂好發(fā)于青年人,青壯年正是腎氣旺盛、精氣充盛、筋骨強(qiáng)壯之期,反而出現(xiàn)腰背疼痛、腰膝酸軟無力等癥,當(dāng)與先天稟賦不足、腎精虧虛密切相關(guān)。

        三、診斷

        參照《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》(王承德、沈丕安、胡蔭奇主編,人民衛(wèi)生出版社,2009年)、中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(ZYYXH/T50~135-2008)。

        (一)疾病診斷

        1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):凡癥見腰骶、胯疼痛,僵直不舒,繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎(少數(shù)可見由上而下者),或見生理彎度消失、僵硬如柱,俯仰不能;或見腰彎、背突、頸重、肩隨、形體羸;或見關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床表現(xiàn),甚還可見“尻以代踵,脊以代頭”之征象,均可診為大僂。

        2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。

        (1)臨床標(biāo)準(zhǔn)

        ①腰痛、僵3個月以上,活動改善,休息無改善。

        ②腰椎額狀面和矢狀面活動受限。

        ③胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人(<5cm)。

        (2)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3--4級。

        (3)分級

        ①肯定強(qiáng)直性脊柱炎:符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和至少1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn);

        ②可能強(qiáng)直性脊柱炎:符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)除外其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎)。

        (二)證候診斷

        1.腎虛督寒證:腰骶、脊背、臀疼痛,僵硬不舒,牽及膝腿痛或酸軟無力,畏寒喜暖,得熱則舒,俯仰受限,活動不利,甚則腰脊僵直或后凸變形,行走坐臥不能,或見男子陰囊寒冷,女子白帶寒滑,舌暗紅,苔薄白或白厚,脈多沉弦或沉弦細(xì)。

        2.腎虛濕熱證:腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚(yáng)、綿綿不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲,或見脘悶納呆、大便溏軟,或黏滯不爽,小便黃赤或伴見關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛,或有積液,屈伸活動受限,舌質(zhì)偏紅,苔膩或黃膩或垢膩,脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。

        四、治療方案

        (一)辨證選擇口服中藥湯劑

        1.腎虛督寒證

        治法:補(bǔ)腎強(qiáng)督,祛寒除濕。

        方藥:補(bǔ)腎強(qiáng)督祛寒湯加減。

        狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎補(bǔ)、杜仲、桂枝、白芍、知母、獨(dú)活、羌活、續(xù)斷、防風(fēng)、威靈仙、川牛膝、蜂房、穿山龍、地龍。

        2.腎虛濕熱證

        治法:補(bǔ)腎強(qiáng)督,清熱利濕。

        方藥:補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯加減。

        狗脊、蒼術(shù)、炒黃柏、牛膝、苡米、忍冬藤、桑枝、絡(luò)石藤、白蔻仁、藿香、防風(fēng)、澤蘭、澤瀉、桑寄生、地龍。

        (二)中醫(yī)適宜技術(shù)治療

        1.根據(jù)病情需要,可選用督灸療法、蠟療、中藥塌漬療法、藥物罐療法、刮痧、灸法、中藥封包等治療方法。

        (三)綜合強(qiáng)化序貫治療

        1.對患者進(jìn)行詳細(xì)全面的健康教育。

        2.關(guān)節(jié)功能鍛煉及康復(fù)。

        3.根據(jù)病情及臨床實(shí)際,選擇紅外線疼痛治療、中藥熏洗、中藥藥罐療法、中藥穴位貼敷、定向透藥治療。

        (四)其他療法:下腰部疼痛劇烈者,可行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射,每年以3次以下為宜;膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛,活動受限者,可選用雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射,每年以5次以下為宜;藥物及保守治療效不佳、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限者,可行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;脊柱過度屈曲、功能嚴(yán)重障礙者,可行脊柱矯形術(shù)治療;并發(fā)骨質(zhì)疏松癥者,可選用骨質(zhì)疏松治療儀治療。

        (五)護(hù)理

        1.情志調(diào)護(hù):與患者多進(jìn)行面對面的溝通,給患者予耐心的開導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓勵,幫助患者正確認(rèn)識自己的病情、了解治療的過程與方法,建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

        2.生活調(diào)護(hù):囑患者注意保暖,并盡量選擇向陽的居室居住,保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮,溫水洗手、洗腳,避免衣物潮濕,戒煙酒。對于有髖關(guān)節(jié)病變患者,在無負(fù)重的情況下進(jìn)行肢體活動,病變嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行腋拐行走。對于病情較重的臥床患者,應(yīng)由護(hù)理人員協(xié)助患者床上進(jìn)食、床上浴、床上大小便,并保持患者身體清潔、經(jīng)常幫助患者翻身,防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

        患者增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防受涼感冒,避免過度勞累尤其是房勞是減少發(fā)作的重要措施,應(yīng)重點(diǎn)向病人強(qiáng)調(diào)。

        大僂穩(wěn)定期的運(yùn)動療法非常重要,是藥物治療所不能替代的。科學(xué)的脊柱關(guān)節(jié)的功能鍛煉,可增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,減少腰背部晨僵,防止韌帶粘連,改善胸廓擴(kuò)胸度和心肺功能等,都非常有益。

        3.飲食調(diào)護(hù):選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品,冬天還可多進(jìn)些溫補(bǔ)性的食物,如牛羊肉、骨頭湯等。此外本病易造成骨量丟失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,應(yīng)多進(jìn)含鈣質(zhì)高的食物,如蝦皮、酥魚、奶制品等。

        (六)早期診療及患者教育

        1.提高患者早期診斷率:盡可能發(fā)現(xiàn)早期患者并積極進(jìn)行治療,尤其注重確診患者家族史的調(diào)查,這樣將有利于及早發(fā)現(xiàn)早期及不典型患者。積極開展關(guān)于風(fēng)濕病特別是大僂的健康教育,對于有腰背痛、關(guān)節(jié)痛的年輕患者,及時去風(fēng)濕科排查有無強(qiáng)直性脊柱炎,讓更多患者及家屬知道,大僂的早期治療和中晚期治療存在天壤之別。

        2.提高早期治療效果:對于早期患者進(jìn)行臨床評價,疾病活動度高、發(fā)病年齡早、病情進(jìn)展快的患者在辯證使用中藥的同時,應(yīng)盡可能早期使用足量改善病情藥物或生物制劑。

        3.患者教育貫穿患者治療始終:大僂的患者教育是降低致殘率的關(guān)鍵,鼓勵患者盡可能地參加合理的體育鍛煉,保持正確的姿勢,防止出現(xiàn)脊柱畸形,督促患者堅持用藥,定期檢查,監(jiān)測藥物副作用及病情變化。

        五、療效評價

        (一)評價標(biāo)準(zhǔn)

        1.中醫(yī)證候療效評估標(biāo)準(zhǔn)

        參照2002《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

        (1)臨床緩解:中醫(yī)臨床癥狀基本緩解,證候積分減少≥70%。

        (2)顯效:中醫(yī)臨床癥狀明顯改善,證候積分減少≥50%。

        (3)有效:中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn),證候積分減少≥20%。

        (4)無效: 中醫(yī)臨床癥狀無改善,甚或加重,證候積分減少不足20%。

        2.疾病療效評估標(biāo)準(zhǔn)

        依據(jù)“強(qiáng)直性脊柱炎國際評估工作組(ASAS)”制定的ASAS20療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

        3.疾病活動度評估(BASDAI)

        依據(jù)“強(qiáng)直性脊柱炎國際評估工作組(ASAS)”制定的疾病活動度評估(BASDAI)進(jìn)行評價。

        (二)評價方法

        1.中醫(yī)證候療效評估方法

        參考1988年昆明全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議修訂通過的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效判定標(biāo)準(zhǔn),制定療效判定方法如下:

        中醫(yī)證候(腎虛督寒證)積分分級量化指標(biāo)

        2

        1

         

        計算公式:[(治療前積分—治療后積分)]÷治療前積分]×100%

        2. 疾病療效評估方法

        ASAS20包括以下四項(xiàng):病人的總體評價(VAS評分)、脊柱疼痛(VAS評分)、功能指數(shù)(BASFI)、脊柱炎癥(BASDI后兩項(xiàng)的平均值)。

        達(dá)到強(qiáng)直性脊柱炎療效評價標(biāo)準(zhǔn)20反應(yīng)的患者比例(ASAS20),應(yīng)界定為:

        (1)與初診值相比,以上4個指標(biāo)中有3個改善至少達(dá)到20℅,并且絕對分值至少有1分的進(jìn)步;

        (2)上述指標(biāo)中未能達(dá)到20℅改善的一項(xiàng),與初診相比無惡化。

        3. 疾病活動度評估(BASDAI)評估方法

        包括6個問題,問題1-5用VAS水平視力表評分,0端代表沒有,10代表非常嚴(yán)重,讓患者根據(jù)自己的判斷,分別記作0-10分。問題6用晨僵持續(xù)時間VAS水平視力表評估,晨僵時間無為0分,2小時或2小時以上為10分。問題5和問題6平均分?jǐn)?shù)為晨僵得分,與前4題共0-50分,換算成0-10分。

        (1)您如何全面評價您所經(jīng)受的疲勞感?                        

        (2)您如何全面評價頸、背或臀部疼痛?                       

        (3)您如何全面評價除頸、背或臀部以外的其他關(guān)節(jié)的疼痛/腫脹? 

        (4)您如何全面評價您身體任何部位的觸痛或壓痛?              

        (5)您如何全面評價您醒來時的晨僵程度?

        (6)從您醒后晨僵持續(xù)時間有多長?                      

                                    

        0           0.5h        1h          1.5h                  ≥2h

         

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