全國(guó)老中醫(yī)藥專家梁繼榮工作室學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作

醫(yī)案記錄（跟師?  獨(dú)立□）

患者姓名：李某         性別：女              出生日期：1981年

就診日期：2022.05.04   初診、復(fù)診            發(fā)病節(jié)氣：立夏前

主訴：心悸胸悶乏力2月余。

現(xiàn)病史：約3月前受寒后咳嗽發(fā)熱，未及時(shí)治療，半月后出現(xiàn)心悸、胸悶氣短、乏力癥狀，在市立醫(yī)院查心肌酶示肌酸激酶升高，診斷為病毒性心肌炎，住外院治療好轉(zhuǎn)，出院后仍陣發(fā)性心悸，乏力。來診時(shí)面部少華，神疲乏力，心慌氣短，汗多，咽紅略痛，舌淡紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

既往史：既往體健。月經(jīng)史、婚育史正常。

過敏史：否認(rèn)藥物食物過敏史。

體格檢查：血壓：105/65mmHg，雙肺呼吸音清，心率80bpm，律不齊，可聞及偶發(fā)早搏，未聞及病理性瓣膜雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。

輔助檢查：心電圖：竇性心律，室性早搏，T波改變。

中醫(yī)診斷：心悸

證候診斷：氣陰兩虛

西醫(yī)診斷：1病毒性心肌炎，2.心律失常-室性早搏

治    法：益氣養(yǎng)陰 安神定志

處    方：孩兒參10克，麥冬l2克，五味子9克，丹參l2克，炒棗仁l0克，淮小麥30克，炙甘草6克，當(dāng)歸9克，郁金9克，土茯苓24克，玄參9克。水煎服，日一劑。

復(fù)診：服上方7劑，心慌氣短、汗多等癥明顯改善，咽紅、舌紅、脈細(xì)。處方：大生地15克，北沙參12克，孩兒參10克，麥冬l2克，炒棗仁l0克，淮小麥30克，炙甘草6克，銀花、連翹各l2克，射干6克，生苡仁30克。服上方7劑，心慌，氣短、汗多、癥狀基本消失，心電圖正常，仍感胸悶，神疲乏力、舌紅、脈細(xì)。上方加黃芪40克、黃精15克。

心得體會(huì)：患者來診時(shí)面部浮腫不華，神疲乏力，心慌氣短，汗多，夜尿多，咽略紅痛，脈細(xì)小，舌淡紅。癥屬氣陰兩虛，熱毒未撤，氣血未和。方擬調(diào)補(bǔ)氣陰為主，少佐理氣活血解毒。繼以養(yǎng)陰清熱解毒治療，效果良好。

 簽 名：孫洪然

總計(jì)0頁(yè) [ ]上一頁(yè) 下一頁(yè)第0頁(yè)