全國老中醫(yī)藥專家梁繼榮工作室學術經(jīng)驗繼承工作

醫(yī)案記錄（跟師□  獨立?）

患者姓名：宋某         性別：女              出生日期：1974年

就診日期：2023.02.27   初診、復診            發(fā)病節(jié)氣：立夏前

 

主訴：心悸伴周身乏力1月余

 

現(xiàn)病史：初起寒熱泄瀉，5天后熱退瀉止，但胸悶心悸，頭暈乏力，寐短納呆，咽喉有堵塞感，午后低熱，苔薄黃膩，脈弦小數(shù)。

 

既往史：既往體健，月經(jīng)規(guī)律，婚育史正常。

 

過敏史：否認藥物食物過敏史。

 

體格檢查：血壓：110/65mmHg，雙肺呼吸音清，心率76bpm，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，未聞及病理性瓣膜雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。

 

輔助檢查：心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，伴早搏后ST—T段變化。

 

         

中醫(yī)診斷：心悸

證候診斷：痰濕中阻

西醫(yī)診斷：心律失常-室性早搏

治    法：宣化利氣，養(yǎng)心和胃。

處    方：藿香梗、焦楂曲、廣郁金各9克，黑山梔6克，川樸4．5克，瓜蔞皮12克，生苡仁20克，白蔻仁(后下)3克，淮小麥30克，炒棗仁10克，丹參l5克。水煎服，日一劑。

 

復診：服藥5劑后胸悶不舒、咽梗減輕，低熱未退，動則氣短汗出，苔薄膩，脈虛細。治擬扶正祛邪，調(diào)和營衛(wèi)，處方以桂枝6克，炒白芍、炒棗仁各10克，炙甘草3克，銀柴胡9克，炒黃芩6克，太子參、全瓜蔞、丹參各12克，淮小麥30克，糯稻根須24克。7劑，水煎服。三診患者胸悶心悸漸平，行動后微有心慌，大便正常，納食可，精神日趨健旺，舌質紅，脈濡細。上方繼服。

 

 

心得體會：患者體質素虧復感受外邪，時邪夾濕由表傳里，侵犯心胃，治宜宣化利氣，養(yǎng)心和胃。待患者癥狀好轉，治擬扶正祛邪，調(diào)和營衛(wèi)。療效確切。后患者心損已得好轉，脾運亦復，氣血得資生之源，乃培補心臟之本。

 

 

 

                                                   簽 名：孫洪然

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